“肛肠外科无痛病房” 疼痛管理措施--北京共识
疼痛是第五大生命体征。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。
医务人员应根据规范化的疼痛管理流程、完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛、甚至无痛的范围内，使患者安全、平稳地度过围手术期。
“肛肠外科无痛病房”体现的是新时代医务工作者更完善的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀，在医院听不到剧痛的声响，是医患双方的共同追求。
一、肛肠外科围术期镇痛的目的
1、减轻术后疼痛，提高患者的生活质量;
2、提高患者对手术质量的整体评价;
3、使患者更早地恢复正常生活，缩短住院时间;
4、降低术后并发症。
二、疼痛处理原则
1、不断改进、创造、使用微创手术，尽量缩小和迅速修复创面。
2、规范镇痛管理;
3、重视健康宣教;
4、选择合理评估;
5、预防性、定时及多模式镇痛：尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难，因此，早期治疗疼痛十分必要。对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间。
6、注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可套用固定的药物方案。个体化镇痛的较终目标是应用较小的剂量达到较佳的镇痛效果。
三、疼痛处理目标
1、患者疼痛评分≤3分
2、4小时疼痛频率≤3次
3、24小时内需要解救药物≤3次
4、消除患者对手术恐惧及焦虑情绪
5、术后患者尽早恢复正常生活，缩短住院时间
6、降低术后并发症
四、疼痛评估与处理流程
(一)总则
1、医生与护士协作对病人进行疼痛评估。进行评估的医生和护士需熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床新疼痛理念和知识的学习，以适应临床的工作需要。
2、医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施。
3、医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗方案。经疼痛治疗仍无法控制的，应请疼痛专家(麻醉科、疼痛科等)会诊。
4、疼痛评估的结果和疼痛治疗的措施及结果等记录在病历中。
5、在疼痛治疗前，医生与患者及其家属进行充分沟通。在制定疼痛治疗方案时充分考虑病人和家属的要求。
6、医护人员应对患者及家属进行疼痛相关知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程。
(二)疼痛评估与处理流程
1、疼痛评估流程
1) 患者入院8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对患者进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进、行)，或根据医嘱进行评估，并记录在《疼痛评估表》中。当患者镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入《疼痛评估表》中。
2) 医生根据护士评估结果，于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对患者进行疼痛评估。
3) 对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施。
4) 对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行评估一次，直至疼痛评分<5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估。
5) 进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后3 0分钟或者口服药后1小时)，记录评估结果。
6) 主要使用数字等级评定量表(NRS)进行疼痛评估;对于交流困难的患者，如儿童(3-5 岁)、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量表(Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)进行评估。(配合使用评估尺，见附图)。
7) 疼痛评估不仅应评估患者静息状态，还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时，以及康复锻炼时的疼痛和对睡眠的影响程度等。
2、疼痛处理流程
1) 肛肠外科围手术期疼痛处理：有效的围手术期疼痛处理(图1)应包括术前、术中及术后三个阶段，术中镇痛由麻醉科医生承担。
a) 术前镇痛：部分患者由于原发疾病需要术前镇痛治疗，考虑到药物对出血的影响(如阿司匹林)，应换用其他药物或停止使用。
b) 术后镇痛：术后疼痛强度高，炎症反应重;不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关(表1)。术后即可进食者可采用口服药物镇痛;术后禁食者可选择静脉点滴等其他给药方式。
2) 医生根据患者的手术类型和疼痛评估结果制定围手术期镇痛方案，并持续评估患者疼痛，根据评估结果进行疼痛治疗方案的调整。
3) 在治疗患者疼痛的同时密切关注患者心理情况，因手术疼痛可导致患者出现抑郁、焦虑、睡眠障碍等心理问题，若发现患者出现上述问题，应先给予心理疏导，必要时给予抗焦虑、抗抑郁，镇定安神治疗，效果不佳，可请精神科医生会诊。
4) 镇痛治疗方案包括：疼痛治疗目标，治疗方法(心理疏导，治疗药物、剂量、用法)，可能发生的不良反应及处理方法，追踪评估等。
5) 心理疏导包括：医患之间建立特定的强生关系，听取患者详尽的叙述，解答患者疑问，创造轻松氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担。
疼痛程度肛肠科手术类型
轻度疼痛 脓肿切开引流术，微创无痛术，注射治疗，RPH，小范围外痔切除术，部分PPH，TST等
中 度 疼 痛 部分PPH，以及PPH+外痔切除术，TST+外痔切除术，RPH+外痔切除术等
重 度 疼 痛 外剥内扎术，肛瘘大范围强力挂线术等
3、根据评估和疼痛处理流程，遵循治疗原则，制定用药流程
1) 对患者进行准确的疼痛评估，制定镇痛方案(图1)
2) 术后镇痛根据三阶梯镇痛模式制定镇痛方案(图2)
注：
1、非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。
2、辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等
《“肛肠外科无痛病房”疼痛管理措施(草稿)》主要参考：
1、《肛肠外科常见疼痛的处理专家建议》
2、《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》
3、上海华山医院《疼痛管理制度》(已通过国际JCI认证)
JCI (Joint Commission International ，国际医疗机构认证联合委员会) 是美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)的国际性分支机构，用于对美国以外的医疗机构进行认证，在美国已经有17000家医院通过认证。JCI标准的理念是较大限度地实现医疗服务“以病人为中心”，建立相应的政策、制度和流程，规范医院管理，为患者提供周到、优质的服务。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的较高水平。JCI标准涵盖368个标准其中疼痛管理标准于2001年1月1日开始执行。
北京肛肠学会
2016年4月